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當然像Walgreen 及現在的CVS Pharmacy之類的店,即在日本我們所謂的那種「附設調劑的藥局」形態的店舖已存在有相當數量。 主要的設立地點位在都市區的住宅密集地區或是郊外,主要是和超市一起作為主力店舖, 進駐商圈人口約一萬人前後的近鄰型的購物中心。當時調劑藥品的毛利約為35%前後, 連瑣藥局的營收比率裡,產品販售佔有絕大多數的壓倒性比率。

非處方藥的販售,在美國原來基本上就是自由販賣的。從80年代中途起,美國超市就開始逐漸地灌注心力在附帶調劑藥局的HBC了。 美國在此時也一直有抑制醫療費用的問題。美國的保險是以民間的保險為主力,也因此抑制醫療費用就會直接關係到保險公司的經營。而企業在福利衛生上,能提供從業人員如何的保險又是相當要緊的大課題,因此企業必定總是以公家機關無法望其項背的水準在致力追求較低廉的成本。

在此時美國一般性的處方簽調劑患者的購藥流程,就漸漸變成了下面所述的模樣。部份的公家保險(Medicare=以高齢者対象、Medicaid=主要提供給低所得者)其流程有點不同,在此敘述的是美國一般民間保險的情況。

關於選擇藥局的理由,首先,患者前去醫療機關看病、領取處方簽。 因為沒有藥價制度,所以調劑藥品的價格乃是由各店家自由競爭。患者會走訪比較好幾家店,評估自己所能接受的調劑藥品的價格,然後才決定藥局。領取藥品時先支付全額,再拿著收據,連同醫療費用單據交給保險公司,最才領取保險給付金。已經加入保險但患者卻仍要尋求便宜的價格的理由,是因為保險只給付一定的限度的金額。

這樣的流程給使用者帶來很大的負擔。首先是相當麻煩。再加上此時的美國正苦於經濟的嚴重不景氣,對多數的貧困者或失業者來說,要一次支付全額是相當大的負擔。再者,在美國的移民者當中,也有無法完整讀寫文章的人,這點也成了他們接受醫療的高度障礙。

剛好那時正當1980年代後半,也就是被稱作是第一次IT革命的時期,電腦和通訊一下子普及了起來。藉此Drug Store和保險公司也逐漸地直接地連結起來。和保險公司連結的Drug Store,患者只需要支付部份負擔(Co-Pay)即可,在處方簽的獲取上因此取得了極大的優勢。 這個新的制度叫作第三者請求。也就是本人應該向保險公司請求者,由Drug Store代為請求之意的第三者。

在此還有一個變化。就是售價的決定。調劑藥品的價格,如前所述,一直以來都是在藥局店舖間的競爭中決定。但是,藉由和保險公司的結合,藥品的售價逐漸變成由Drug Store企業與保險公司交涉後決定。 這種第三者請求的構造,還以一種意想不到形態,給Drug Store的營收帶來影響。

保險公司所累積的電子的醫療資訊很容易的作成資料庫化。不只是藥局,醫院的醫療資訊的電子化也同時地在進行,保險公司可以將這些資料一元化的入手。因此保險公司可利用此資料庫,進行「某疾病的,在某一階段,進行哪一種治療或投藥,可以讓該患者一生的醫療費用達到最小限度」的研究。於是乎就可以得出出各個疾病治療的關鍵要徑(Critical Path),除此以外的方法,就可定為保險適用以外。這就叫作「Managed Care(管理医療)」。

將生涯的醫療費用最小化不只是有著經濟性的一面,也連帶有能夠提升生活品質的一面。而且比起部份醫師的既有認知還具有統計的客觀性,可以提供較高精密度的醫療服務。這連帶促使醫療水準的提高,另一方面可藉此對醫藥品的使用課以嚴格的制約。並不是日本那種在指定到非標示使用藥物 (off-label prescription)的階段才遭退回,而是在進行鍵入醫療報酬電腦連線的階段上就可判讀出指定了不能使用(保險不給付)的醫藥品。

在現今這樣激烈的毛利下降的狀況,這已絕非事不關己了。日本也一直積極地進行醫療報酬的電腦連線化,而且保險又是公立保險的制度,所以應該遠比美國還要容易進行資料庫的建構及分析。若只是用在一般調劑的經濟性誘導就結束了是相當可惜的。在進行抑制醫療費用的現今這個時代上,日本不知何時也會走到像美國這樣的路,其可能性誰也不敢說沒有吧。反倒是讓人覺得不採用這樣的方式才是奇怪呢。

有報告說現在日本53000間的保險藥局將會減為一半。姑且不論這數字是否正確,但今後調劑專門藥局的經營是會更加嚴峻的,關於這點相信是沒有人會持異論的吧? 80年代正式開始的醫藥分業的動向,很明顯地肩負著將來日本迎接高齡化社會時抑制醫療費用的重大使命。 從當時政治影響力非常強大的醫師手裡,把藥品業務切割出來,讓藥品的使用量適當並正確化,同時也肩負重責促使藥價變得容易降下的環境。在當時因為可以調劑的藥局或藥劑師都接近完全沒有的狀態,所以採行金錢誘因來誘導之。而當分業率超過60%,比預計的兩倍以上的保險藥局都已整頓完備的階段時,還在期待持續那樣的誘因的話當然是錯誤的。假若藥局數目減半的話,超過五兆日圓的調劑藥局市場,有相當大的部份將面臨流動化的時代的到來吧。

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關於本報導

2012年日本的大學藥學系改制為六年制之後首次有畢業生進入社會。

這一年能否成為「變化之年」?不只與他們切身相關,包括我在內的四年制畢業的所有藥劑師們也都無法置身於外。

今年不僅診療報酬.安養照護報酬的同時改訂肯定會帶來變化,在地方上藥局(調劑藥局.藥妝店)應該抱持著更加地對民眾的健康負擔責任, 藥劑師要支援著地方民眾的健康這樣的心態,能從配合處方簽的被動姿態脫離出來,且不只是面對患者, 也要和地方上健康的人﹑生活習慣病的潛在危險群者以及多數的醫療從業人員積極地聯繫合作,我確信藉此必能開拓出一條嶄新的道路來。

在本連載裡我打算介紹各位從圍繞在我們周圍的環境變化﹐到國外的案例﹐還有像藥妝店這樣有著「廉價」﹑「藥劑師水平低」﹑「只需要有登記販賣的資格」等等﹐ 一直存有許多負面印象的藥劑師職場﹐卻能夠作為一個教育藥劑師的場域, 教育出「讓人容易詢問」﹑「熟知適合的醫療途徑」﹑「能親切地考量患者本身的狀態並告知因應方法」等等, 更加地能夠以使用者眼光來發動和醫療聯結行動的藥劑師﹐並且在文章中我也會交織介紹著敝公司相關的活動。

 

作者簡介

赤川信一郎

1979年生。日本北九州出身。藥劑師。

京都藥科大學畢業後,進入當地的連鎖藥妝店Drug39。

任職於附設調劑藥妝店及調劑單獨店舖11年、總計17家店舖的工作經驗。

2011年4月起隨著擔負藥劑師教育訓練的「醫療教育課」之成立,被任命為課長。

「把特別的處置變成對使用者而言是理所當然的東西才有價值」當作座右銘,積極地將公司內的案例,發表於各種學會及福岡縣內所舉辦的各項相關活動裡。

為醫療教育研究所e-learning「調劑與顧客關係管理(CRM)」的講師

在鳥居藥品所發行的業界專門期刊「醫藥之門」專欄執筆中 (2012年 5月開始連載)

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